エコＱ電カードのお申し込み 1.入力画面

【エコQ電カードとは】
   スマホの操作が苦手な方(ID・PASSを入力するのが手間な方)にオススメ！
   カードタッチするだけで簡単に認証ができます

  • エコQ電カードは、２０００円（税抜き）の発行手数料が発生します。
  • 決済はクレジットカード決済されます。(先にエコＱ電会員の登録が必要となります。)
  • ２週間ほどでご自宅へ送付します。(土日祝、ＧＷ、夏期休暇、冬期休暇は到着が遅れる場合がございます。)

    • ※マークの項目は入力必須となります。
    下記の注意事項をよくお読みください。
    お名前※
    お名前※
    （フリガナ）
    会社・団体名
    所属部署名
    年齢
    E-Mail※
    E-Mail※ (確認)
    郵便番号※ 〒 - (半角数字)
    お届け先住所※ 住所1：※
    住所2：※
    住所3：※
    ビル名ほか：
    ご連絡先※ - - (半角数字)
    FAX番号 - - (半角数字)
    エコＱ電IDもしくはメールアドレス※
    注意事項※
    ・エコQ電カードは、２０００円（税抜き）の発行手数料が発生します。
    ・充電料金は会員登録時にご入力頂いたクレジットカードより引き落とされます。
    ・利用できるスタンドは、スタンド一覧にて確認してください。
    ・料金についてはスタンド一覧にて確認頂くか、充電器管理者様にご確認ください。
    ・充電料金は予告なく変更される場合がございますのでご注意ください。
    ・充電器ご利用時に発生した充電料金について、弊社からは返金いたしかねますので、
     ご了承ください。
    上記注意事項に同意します。